La normativa italiana, a partire dalla fine degli anni ottanta, contiene continui e sempre più puntuali riferimenti alla necessità di introdurre e applicare in modo diffuso nell’amministrazione pubblica italiana, a tutti i livelli, principi e criteri aziendali, idonei a coniugare la legittimità e la correttezza dell’azione amministrativa con l’efficacia delle politiche di intervento pubblico, l’efficienza nell’impiego delle risorse, l’economicità della gestione. E’ recente l’indicazione data dalla dalla BCE (lettera al Governo Italiano agosto 2011, punto 3) dove si richiede, quale strumento di risanamento e rilancio dell’economia del Paese, l’introduzione di un sistema di indicatori per la valutazione dei risultati in particolare nei servizi sanitari.

Alle organizzazioni che erogano servizi di pubblica utilità come quelli sanitari, benché possano non avere finalità di profitto, viene chiesto di  operare per creare valore per i cittadini e le loro strategie e capacità di gestione devono essere valutate proprio in quest’ottica.

Tali presupposti hanno portato alcune regioni ad adottare ed utilizzare un sistema di valutazione della performance del sistema sanitario attraverso il confronto di un set di indicatori condivisi. Il sistema, progettato dal Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa e adottato già dal 2004 dalla Regione Toscana, misura in tutte le aziende sanitarie territoriali ed ospedaliero-universitarie i risultati conseguiti in ottica multidimensionale. Il “Network delle Regioni” è nato nel 2008 e ne fanno parte ad oggi otto regioni: Basilicata, Liguria, Marche, P.A. Bolzano, P.A. Trento, Toscana, Umbria e Veneto.

Tale iniziativa appare particolarmente significativa se si considera il cammino in atto nel nostro Paese verso un sistema di federalismo fiscale che avrà un rilevante impatto sul sistema di finanziamento della sanità pubblica. Infatti, la presenza di un network di regioni capaci di confrontarsi e di adottare un metodo per strutturare processi di apprendimento sulla base del benchmarking, permette a queste regioni di affrontare adeguatamente la questione relativa all’elaborazione del “costo standard”, ossia dei criteri di valorizzazione delle risorse rispetto ai risultati prodotti, quale metodo di riferimento per l’assegnazione delle risorse da parte della collettività.

 

L’architettura del sistema di valutazione

Il Sistema di valutazione delle performance in un’ottica di confronto regionale risponde all’obiettivo di fornire a ciascuna regione una modalità di misurazione, confronto e rappresentazione della performance delle aziende sanitarie tra regioni differenti (benchmarking interregionale).

In ottica multidimensionale i risultati conseguiti dalle aziende sanitarie delle Regioni sono stati analizzati secondo sei dimensioni di analisi, per un totale di 130 indicatori, di cui 80 di valutazione e 50 di osservazione, capaci di evidenziare gli aspetti fondamentali della performance in un sistema complesso quale quello sanitario.

Gli indicatori di valutazione sono stati raggruppati tramite strutture ad “albero” in 36 indicatori di sintesi, al fine di facilitare la lettura dei risultati di performance, mentre i 50 indicatori di osservazione servono di aiuto per interpretare i risultati.

Le dimensioni della valutazione sono:

  • La valutazione dello stato di salute della popolazione (dimensione A)

Gli indicatori presenti in questa dimensione rappresentano il punto di partenza e di arrivo di tutti i sistemi sanitari, in quanto il miglioramento del livello di salute della popolazione rappresenta la finalità principale di ciascun sistema sanitario. Sono dunque presenti indicatori relativi alla mortalità, alla speranza di vita e agli stili di vita della popolazione.

  • La valutazione della capacità di perseguimento delle strategie regionali (B)

Le aziende sanitarie rispondono della loro capacità di essere strutture efficienti ed efficaci, non solo come entità autonome, ma anche come soggetti costituenti il sistema sanitario regionale. In questo senso è importante che le aziende siano attente e capaci di implementare gli orientamenti strategici regionali, ossia di applicare il piano sanitario regionale e le delibere regionali nei tempi e nei modi richiesti.

  • La valutazione socio-sanitaria (C)

In questa dimensione sono compresi una serie di indicatori volti a descrivere i risultati di qualità, appropriatezza, efficienza, capacità di governo della domanda e di risposta del sistema sanitario sia per le attività dell’ospedale che per le attività del territorio. Si fa riferimento, inoltre, ad alcuni specifici percorsi assistenziali, quali quello materno-infantile, le patologie croniche, la salute mentale e il percorso di emergenza-urgenza.

  • La valutazione esterna (D)

In questa dimensione viene considerata la valutazione che i cittadini e gli utenti danno dei servizi sanitari aziendali che utilizzano. Il giudizio del cittadino/utente, per diventare di aiuto alle scelte strategiche ed organizzative delle aziende che erogano servizi di pubblica utilità, deve essere articolato nel dettaglio, cogliendo tutti gli aspetti centrali ed accessori nella valutazione del servizio e, soprattutto, oltre al livello di soddisfazione, si deve tener conto della sua esperienza.

  • La valutazione interna (E)

In questa dimensione viene considerato il livello di soddisfazione del personale delle aziende sanitarie. Ormai molti studi evidenziano la rilevante correlazione tra il livello di soddisfazione dei dipendenti, il clima organizzativo aziendale e la soddisfazione degli utenti dei servizi erogati. Puntare sul miglioramento dei risultati, quindi, necessita di una rilevante focalizzazione sui sistemi ed i meccanismi gestionali atti a sostenere il coinvolgimento e la responsabilizzazione degli operatori negli obiettivi di miglioramento dei servizi erogati.

  • La valutazione economico-finanziaria e di efficienza operativa (F)

La dimensione economico-finanziaria e di efficienza operativa ha lo scopo di valutare come sono utilizzate le risorse, sia a livello complessivo, attraverso l’analisi di bilancio, sia a livello specifico. Ad oggi il sistema si concentra sull’aspetto della farmaceutica, mentre sui dati di bilancio è stato avviato un gruppo di lavoro volto alla definizione condivisa di indicatori relativi agli aspetti economici e di efficienza.

 

Il Network delle regioni: il processo di condivisione.

L’obiettivo del processo di condivisione è stato sviluppare il progetto in una logica di trasparenza e ciò è stato fondamentale per l’accettazione dello strumento di valutazione quale mezzo per uscire dall’auto-referenzialità, al fine di intraprendere un percorso di miglioramento della performance guidato dal costante confronto con altre realtà più o meno simili.

Per i primi anni, la valutazione è stata basata sul metodo dei quintili ovvero ordinando le regioni/aziende secondo i valori crescenti dell’indicatore e dividendo la distribuzione dei valori in 5 classi di pari ampiezza. Le regioni con la performance migliore sono quelle che ricadono nel I quintile, mentre quelle con la performance peggiore nel V quintile. Inoltre, alle fasce di valutazione adottate corrispondono i punteggi e colori di riferimento mostrati in fig.1. Questo metodo, tuttavia, pone dei limiti, in quanto la performance dipende dalla variabilità dell’indicatore, per cui le regioni con un numero maggiore di aziende tendono a posizionarsi attorno al livello medio di performance. Per ovviare a tali limitazioni, nel corso del 2011 le Regioni hanno condiviso degli standard di riferimento per ciascuno degli indicatori, e sulla base di questi standard sono state costruite le fasce di performance per i risultati del 2010 e del 2011.

La rappresentazione dei risultati

Dal 2008 viene predisposto un report annuale con i risultati delle Regioni sugli indicatori identificati. Nei primi due anni, il report è stato utilizzato dalle Regioni aderenti al network con una diffusione interna al sistema per facilitare il processo di conoscenza e condivisione tra gli attori del sistema, ossia il management, i professionisti sanitari e i policy makers, facilitando la diffusione della cultura della valutazione. Dall’anno 2010 il report è pubblico, fruibile da tutti gli stakeholders, cittadini compresi. Le Regioni aderenti al network considerano, infatti, la trasparenza e l’accountability un valore  del proprio operato e, per questo, rendono pubblici i propri risultati.

Il dati sono presentati a confronto sia tra le regioni che tra le aziende di tutte le regioni tramite istogrammi e tabelle; è inoltre presente una scheda per ogni indicatore con i dettagli tecnici per l’elaborazione

Gli indicatori sono poi sinteticamente rappresentati tramite il cosiddetto “bersaglio”. Si tratta di cinque cerchi concentrici contrassegnati ciascuno con un colore: gli indicatori con performance ottima si localizzano al centro del bersaglio, identificando le migliori performance dell’ente, mentre quelli con performance scarsa si trovano, invece, sulla fascia rossa più esterna, corrispondente alle criticità regionali o aziendali.

Lo schema del bersaglio viene adottato al fine di offrire un immediato quadro di sintesi sulla performance ottenuta dalla regione/azienda su tutte le sei dimensioni del sistema e di identificare istantaneamente i punti di forza e di debolezza.

I risultati sono inoltre disponibili su una piattaforma web, al sito http://performance.sssup.it/network.

Il lavoro fatto dal Network di queste Regioni dimostra la volontà di rendere sempre più trasparente e responsabile la gestione dei servizi sanitari regionali. Il futuro impone alle Regioni non solo uno sforzo continuo di miglioramento delle prestazioni per rispondere alle evoluzioni dei bisogni, ma anche una riduzione della variabilità per garantire davvero l’equità, obiettivo strategico del servizio sanitario pubblico.

Per saperne di più:

http://performance.sssup.it/network

Il Report 2011 del Sistema  di valutazione del Network delle Regioni può essere richiesto alla segreteria del Laboratorio Management e Sanità: se.carlini@sssup.it

Il sito del Laboratorio è http://www.meslab.sssup.it

Le autrici:

Sabina Nuti è professore Associato di Economia e Gestione delle Imprese presso la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa e Responsabile del Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa.

Anna Bonini è assegnista presso il Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa e coordinatrice del Sistema di Valutazione delle Aziende Sanitarie Toscane e del Network delle Regioni.